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フリガナ※	例) ヤマダ　タロウ
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ご利用形態	定期コース利用スポットコース利用検討中
サービス業種	家事代行料理代行シニアサポート
お問い合わせ概要	ご質問無料見積りサービス申し込み
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ご希望の連絡方法	メールお電話
ご連絡が可能なお時間帯	9～12時 12～15時 15～18時いつでも
ご質問やご要望等ございましたらご自由にご記入ください

以下、円滑なサービス提供とサービス改善のため、差支えない範囲でご記入ください。

ご希望日時(1)	月日時～時
ご希望日時(2)	月日時～時
ご希望の回数 ※複数回箇可	月1回月2回隔週週1回週2回週3回週4回週5回週6回週7回未定
ご利用のタイミング	ご在宅時ご不在時いずれもあり ※スポットコースはご在宅時のみとなります
ご希望の作業日 ※複数回箇可	いつでも可平日休日月火水木金土日
ご希望の時間帯 ※複数回箇可	いつでも可午前午後夕方～未定
居住形態	マンション戸建てその他戸建ての場合は何階建てかご選択ください
広さ	※一番近いものをお選びください
間取り	1ルーム 1K 1LDK 2K 2LDK 3LDK 4LDK 5LDK
居住人数	大人子供
ペットの有無	あり無し「あり」を選択された場合は、種類と数をご記入ください。（例）猫2匹、大型犬1匹
ご希望のサービス内容 / 掃除 ※複数回箇可	部屋・廊下玄関風呂トイレ洗面所キッチン窓拭き片付け
ご希望のサービス内容 / 洗濯 ※複数回箇可	洗濯機を回す洗濯物を干す洗濯物畳を畳むアイロンがけ寝具カバー交換
ご希望のサービス内容 / 料理 ※複数回箇可	買い物料理食器洗い
ご希望のサービス内容 / その他
生年月日	年月日
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